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醫學影像(X光)拷貝申請作業辦法

病人申請醫學影像(X光)拷貝辦法

1. 病人申請醫學影像(X光)拷貝請逕至一樓放射科櫃檯申請辦理
2. 資格：
a. 以病人或其法定代理人申請為原則，申請時應填具申請書，並具身分證件、IC卡證明文件供查驗、影印留存。
b. 如非病人本人或其法定代理人申請，應檢具病人或其法定代理人載明委託意旨
及範圍之委託書，並出具受託人之身分證件供查驗、影印留存。
c. 保險公司提具投保時病人所簽概括性條款之同意書，不視同上項所稱之委託書，請保險公司依正常公文管道查詢。
d. 病人為死亡者，具其繼承權之親屬，均可申請；院外死亡者，由申請之親屬於申請同意書上註明病人已死亡。
e. 為考慮精神科病人病情之特殊性及隱私性，並顧及法律及倫理原則，非病人本人或其法定代理人不得申請。
3. 洽辦地點：一樓放射科櫃檯
4. 受理時間：
a. 櫃台申請：上班時間內週一至週五8:00－20:00 週六8:00－11:30
5. 費用：依臺北市立醫療院所醫療收費基準。
a. 光碟片每項200元(每項超過一張光碟容量將依增加張數加計)
6.下載表格：X光片拷貝申請申請書(請按右鍵-另存目標下載) / 委託書(請按右鑑-另存目標下載)

所需證件

本人：身份證、健保卡卡正本
受委託人：病人及受委託人雙方身份證件正本、健保卡卡正本及病人委託書。

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